Korshunof.ru

Юридическая консультация, адвокаты
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Способы возврата денег по медицинскому полису за лечение

Способы возврата денег по медицинскому полису за лечение

В России действует система получения бесплатной медицинской помощи для граждан страны. Но для получения медицинских услуг безвозмездно человек должен иметь специальный полис обязательного медицинского страхования. Выдается он бесплатно гражданам, и его предъявление является обязательным в случае обращения человека к врачу. Порядок получения медицинской помощи регулируется российским законодательством. И им предусмотрена возможность граждан вернуть оплаченные ими денежные средства за лечение, если они имеют полис и данная услуга относится к перечню бесплатных услуг.

Страховые и нестраховые случаи по ДМС

Полис ДМС действует во множестве ситуаций, например, при обострении хронической болезни; острых заболеваниях; получении травм, несчастных случаях; отравлениях и многих других случаях, ограниченных перечнем рисков указываемых в конкретном полисе. Когда компания отказывает в компенсации из-за нестрахового случая, скорее всего, она может сослаться на следующие случаи:

  • ситуации, не предусмотренные программой страхования;
  • травмы, полученные при осуществлении незаконных действий;
  • умышленное причинение вреда своему здоровью, попытки суицида (исключение: поведение такого рода в результате незаконных действий третьих лиц);
  • страховые случаи, причинами которых являются состояние алкогольного, наркотического опьянения, воздействие психотропных и токсических веществ;
  • травмы и увечья, вызванные следующими обстоятельствами: воздействие радиации, химическая или биологическая атака, военные действия, террористические акты, стихийные бедствия, забастовки, волнения (если это не прописано в в полисе ДМС).
  • выполнение медицинских процедур, не назначенных врачом;
  • нарушение предписаний врача, самолечение;
  • обращение в медицинские учреждения, не разрешенные договором страхования;
  • лечение заболеваний, которые появились до вступления в силу договора.

При ДМС отдельные серьезные заболевания не попадают под действие полиса. Этот перечень определяется правилами страховой компании. Чаще всего, нестраховыми заболеваниями называют онкологические заболевания; опасные инфекции: оспу, холеру, чуму; венерические болезни; СПИД; туберкулез; диабет; психические заболевания; гепатиты разных видов; профессиональные заболевания; врожденные болезни; недуги, связанные с беременностью и сложностями ее протекания; проблемы бесплодия.

Читайте так же:
Случаи просрочки страховой выплаты

Возврат за услуги по полису ОМС

Порядок возмещения платных медицинских услуг по полису ОМС предполагает возврат затраченных денежных средств в полном объеме. В соответствии с заключенным договором с СК, при наступлении страхового случая она обязана произвести перерасчет компенсационной суммы (ФЗ № 326 от 29.11.2010, ФЗ № 165 от 16.07.1999 ст. 22, территориальные нормативно-правовые документы, определяющие порядок возмещения средств).

Куда обращаться и в какие сроки

Так как полис ОМС выдается по месту жительства, то за компенсационными выплатами следует обращаться в отделение СК по месту официальной регистрации. Пациенту потребуется заполнить бланк установленного образца (для каждого конкретного региона, потому что на федеральном уровне такой документ не разработан).

Заявка рассматривается в течение 30 дней, на факт законности обращения и соответствия предъявленных документов требуемому списку. После завершения процедуры, сотрудник страховой оповещает заявителя о принятом решении по телефону.

Кроме личного обращения в компанию, клиент имеет право направить документы по почте, но лучше это сделать ценным письмом с описью вложения, чтобы было документальное подтверждения списка отправленных бумаг и получения их СК. Правда в этой ситуации процесс выплат может затянуться, в связи с растянутостью исправления недочетов посредством почтовых отправлений.

Необходимые документы

Перечень обязательных бумаг, в соответствии с законодательством:

  • заявление, написанное собственноручно;
  • паспорт заявителя;
  • полис ОМС;
  • копия медкарты, в которой зафиксирована информация о заболевании;
  • документ, подтверждающий перечень проведенных процедур и их стоимость;
  • номер счета, на который необходимо перевести выплату.

В регионах разрабатываются днормативно-правовые акты, предусматривающие порядок возмещения денежных средств гражданам за услуги по ОМС, которые были оплачены. Поэтому перечень документов может быть дополнен другими обязательными требованиями.

Иногда бывают случаи, когда гражданину пришлось оплатить лечение по требованию медучреждения. В этой ситуации пациенту необходимо обратиться в свою СК для выявления факта правонарушения и возмещения затрат.

Читайте так же:
Дата выплаты пенсии выпадает на выходной почему выплачивают позже

СК самостоятельно запрашивает у поликлиники необходимые бумаги для расследования произошедшего инцидента. Методом экспертной оценки определяется законность требования клиента произвести компенсационные выплаты. Если обращение застрахованного признается обоснованным, то СК должна направить предписание медицинской организации о необходимости возврата денежных средств застрахованному. Т.е. возмещение должно произвести учреждение осуществляющее лечение, а не СК.

Варианты исхода дела

В случае положительного ответа, деньги поступят на расчетный счет в течение 30 дней. При отказе, должны быть представлены основания вынесенного вердикта. В этом случае заявителю потребуется устранить недостатки (предоставить недостающие документы, соблюсти форму обращения и т.п.).

Не получится востребовать компенсацию за плату услуг по ОМС если, например, анализы были сданы без соответствующего направления специалиста или лечение было пройдено по устному совету лечащего врача. Так же внимательно стоит относится к документальной отчетности, направление, не соответствующее установленной форме, даже с печатью поликлиники не зачтется на возмещение денежных средств.

Возможно ли и как получить компенсации за неиспользованные медицинские услуги по полису ОМС

Важно! Фонды обязательного медицинского страхования не выплачивают никаких компенсаций людям, не пользующимся своим полисом ОМС, ни напрямую, ни через фирм-посредников.

Сегодня любой пользователь интернета, имеющий электронный почтовый ящик, может получить письмо с предложением вернуть не потраченные на лечение в поликлиниках деньги переводом на банковскую карту или иными способами. Это не что иное как почтовая автоматическая рассылка, которая случайным образом распространяет послание. Если в письме присутствует ваше имя — вы где-то его опрометчиво указали, чем и воспользовались злоумышленники.

Обычно в таких письмах присутствует ссылка на сайт компании, занимающейся возвращением средств гражданам, неосведомленным о своих «правах». Вам будет предложено внести личные данные в форму, включая номер полиса ОМС — в итоге будет показано, сколько денег у вас на «счету полиса ОМС». От вас потребуется оплатить услуги представителя, который за вас обратится в фонд ОМС и оформит документы. Может также взиматься плата за проверку внесенных в форму сведений, за какой-нибудь шифрованный ключ безопасности или ПИН-код для перевода средств без риска. Зачастую такие «посредники» просят выплатить им процент от предполагаемой компенсации, якобы для подтверждения серьезности намерений.

Важно! Фонды ОМС не занимаются рассылкой писем на электронные почты зарегистрированных в системе ОМС граждан с предложением о выплате компенсаций. Подобные услуги предлагаются исключительно злоумышленниками. Как только вы переведете деньги, вам закроют доступ на сайт или просто перестанут отвечать.

Как проверить действительность полиса

Как узнать номер полиса ОМС и проверить его онлайн?

Чтобы проверить, действует ли ваш полис, можно:

  1. Посмотреть на сам бланк – срок его действия и дата начала и окончания периода страховки печатается прямо на бланке или на карточке (в зависимости от формы документа).
  2. Связаться со своей страховой компанией. Для этого необходимо позвонить, либо воспользоваться онлайн ресурсами (вроде личного кабинета), и назвать свои ФИО и номер на карточке для проверки.
  3. Прийти в медицинское учреждение и предъявить документ.
Читайте так же:
Компенсация за неиспользованный отпуск за счет резерва отпусков или нет

ФОМС предупреждают о новом виде мошенничества с полисами ОМС!

Мошенники предлагают ввести на сайте ФИО и данные полиса ОМС, после чего система показывает пользователю сумму страховой компенсации, на которую он может претендовать. Сумма может достигать десятков, иногда и сотен тысяч рублей. Для того, чтобы получить деньги, пользователю предлагается оплатить перевод, а также другие платные услуги. Некоторые пользователи пишут, что оплатили больше 10 обязательных сборов на общую сумму 15 тысяч рублей, и только потом поняли, что их обманули. ТФОМС Магаданской области официально заявляет о том, что никаких выплат по полису ОМС за неиспользованные страховые случаи не предусмотрено действующим законодательством. Звонок по России бесплатный.

Вирус не пройдёт

Райффайзенбанк предлагает «семейную» страховку «СтопВирус». Продукт включает в себя компенсацию диагностирования коронавирусной инфекции и финансовых потерь при госпитализации.

У программы несколько тарифов:

  1. Индивидуальный базовый, 1 690 рублей — для собственной финансовой защиты взрослого с 18 до 65 лет. Выплата при постановке диагноза COVID−19 – 10 000 рублей. Госпитализация — 2000 рублей за каждый день в стационаре, максимум — 50 000 рублей. Выплата в случае гибели — 500 000 рублей.
  2. Семейный базовый, 3 690 рублей — для родителей и детей. Постановка диагноза — 10 000 рублей, госпитализация — 2000 в стационаре, максимум — 50 000 рублей. Компенсация смерти — 1 000 000 рублей.
  3. Индивидуальный расширенный, 2 690 рублей — финансовая защита с высоким лимитом покрытия. Постановка диагноза — 30 000 рублей, госпитализация — 5000 рублей день, максимум — 100 000. Компенсация гибели — 1 000 000 рублей.
  4. Семейный расширенный, 5 690 рублей — для родителей и всех детей. Диагностирование COVID−19 – 30 000 рублей, госпитализация — 5000 в день, максимум — 100 000 рублей. Компенсация гибели — 2 000 000 рублей.
Читайте так же:
Когда начисляются дородовые и послеродовые выплаты в рб

Программа действует даже при объявленном режиме эпидемии. Оформите онлайн на «Выберу.ру», быстро и без посещения банка.

Узнать номер полиса ОМС по фамилии онлайн

Если срочно нужен номер полиса, а под рукой его нет, сделайте следующее:

1.Зайдите на сайт территориального фонда ОМС и найдите вкладку «Поиск вашего полиса». Не все субъекты реализовали такую возможность. Например, в Республике Саха (Якутия) и в Хабаровском крае это сделать можно, а в Москве – нет.

2. В открывшемся окне введите ФИО и дату рождения и активируйте поиск.

3. Если ваш полис есть в реестре, система покажет его данные, в том числе номер.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector